近年来，甲状腺癌也就是常说的甲癌，其过度诊断这一热点话题受到广泛关注，相关研究层出不穷。在近期召开的2025甲状腺前沿进展大会上，华中科技大学附属协和医院黄韬教授作了题为《先射箭再画靶或刻舟求剑，当下论证中国甲癌过度诊断违背常识》的学术报告，为厘清甲癌过度诊断的诸多争议提供了重要的思路与参考。本文整理精要如下，以飨读者。
中国甲癌过度诊断研究大多背离过度诊断的定义和判断标准
癌症过度诊断的质疑普遍存在，尤其是疗效越好的癌症似乎越容易受到质疑。最初质疑韩国甲癌过度诊断的一篇文章的主要论据是筛查导致发病率大幅上升，但死亡率却保持稳定，从此甲癌过度诊断的质疑愈演愈烈。目前论证中国甲癌过度诊断相关文章陷入了两种认知怪圈，一种是先射箭再画靶，另一种是刻舟求剑。
先射箭再画靶，主观上认为中国甲癌存在过度诊疗，然后找所谓的证据
过度诊断指的是检测出即使不治疗也不会引起症状或死亡的癌症。但目前一些文章论证过度诊断病人数或占比的依据和判断标准是自定标准，背离公认的过度诊断的定义和判断标准，使甲癌过度诊断的论证严重偏离临床实际。例如一篇研究将购买商业重疾险的患者视同有症状的患者，未购买商业重疾险的患者默认为非有症状或无死亡风险人群，从而推断出大量过度诊断病例。这一做法显然严重低估了有症状的患者数量，高估了总诊断患者数量，扭曲实际的诊断情况。
刻舟求剑，用上世纪70年代前北欧四国的数据为基线，度量当下中国甲癌的诊断情况
一项研究以丹麦、芬兰、挪威和瑞典四个北欧国家1958年至1967年的数据，即发病率随年龄分布，作为基线，作为癌症历史年龄特异性发病率的参考，推测出2013至2017年中国甲癌过度诊断病例占比男性为83.5%，女性为88.7%，除去过度诊断，合理诊断的病人数应该为每年3903例。这个数据来源是157个癌症登记点，代表中国13.2%的人口，以此推算全国2013至2017年合理诊断的病例数是140484例。但是，根据国家公布的数据，2013至2017年，每年死于甲癌的人数就高达6700至8300人，据此合理诊断数算出2013至2017年中国甲癌死亡发病比是27.05%，而同期美国甲癌的死亡发病比是3.15%，显然这样的基线估算出来的结果极度高估了中国的过度诊断比例，难道中国应该维持超高的死亡发病比才合理吗？
平均寿命的大幅增长导致人群癌症发病率也随之大幅增长是常识，但时代在发展，用几十年前的他国数据来对比现今中国情况，得出的过度诊断结论显然与现实脱节，忽视了中国在工业化、城镇化以及人口结构转变等诸多方面经历的巨大变迁对癌症发病的影响，导致甲癌过度诊断率被严重高估，相关原因见图1。
图1 中国甲癌真实增长的其他原因
2024年的一项研究将过度诊断定义为癌症终身不会引起症状、转移或死亡，并基于此定义计算了每年被过度诊断为特定癌症的终生风险，以及患者10年死亡风险。这一方法最接近实际的估算方法，但仍存局限性，忽略了甲癌约三分之一的死亡发生在10年之后以及疗效提升对降低有症状患者死亡风险的贡献，因此过度诊断的风险还是被高估。总体来看，目前有关甲癌过度诊断的论证都不是科学、合理、准确的方法，结果严重偏离临床实际，结论也不可靠。
不应忽视新技术应用于甲癌的重要积极意义
既往论证甲癌过度诊断的文章将甲癌的过度诊断主要归因于甲状腺超声和细针穿刺活检的应用。不能否认甲癌的发病率增加可能与甲状腺超声和细针穿刺活检使用增加有关，但也不能因此否认甲癌发病率的真实增长，更不能否定诊疗技术进步对癌症疗效提高和精准诊疗的巨大贡献。
既往研究表明，超声可避免69.5%的患者进行不必要的超声引导下细针穿刺活检，超声引导下的穿刺活检可尽可能减少不必要的诊断性手术，将恶性手术占比提高到72%。超声和穿刺活检的应用提高了医院甲状腺手术中恶性肿瘤占比，使得甲癌的诊疗更加精准，治疗更合理，从长远来看，对患者健康无疑是利大于弊。因此，新技术是医学进步的体现，应客观看待其在甲癌诊疗中的双重影响，而非一味妖魔化。
不可否定癌症疗效保证的三早原则
目前，一些甲癌过度诊断相关文章几乎不提癌症疗效保证的最重大原则三早，即早发现、早诊断、早治疗。回顾癌症治疗历史，无论针对何种恶性肿瘤，三早原则始终是疗效保证的核心要素。甲癌也不例外，其治疗效果的提升同样得益于三早。
中国甲癌5年生存率已从84.3%提高至93%，这与多年坚持三早原则和规范化治疗密不可分。反观韩国在遭受过度诊断质疑后终止筛查，导致甲癌死亡率由降转升，甚至还出现非手术治疗死亡率大幅上升的情况。美国甲状腺协会在2009年的指南中提出诊疗降级后，也出现了类似的死亡率上升趋势，尤其是小癌及有淋巴结转移的癌死亡率快速增长，相关趋势见图2。因此，否定三早对癌症疗效提高的巨大贡献和积极意义，其实是反科学的。
图2 2014年后美国甲癌死亡率呈上升趋势
甲癌并非恶性肿瘤的例外，诊疗降级需谨慎对待
有观点认为甲癌恶性程度低、发展缓慢。但从生物学特征来看，部分甲癌也存在腺外侵犯、多灶性和淋巴结转移等现象，且与疾病预后密切相关，提示甲癌并非恶性肿瘤的例外。
目前的术前评估手段尚无法精准评估甲癌患者的病情风险程度。研究发现，按照ATA2015术前评估标准为低危的甲癌，大约43%至55%的病人术后发现是中高危。即使是甲状腺微小癌，也就是直径不超过1厘米的甲癌，也有较高比例存在中高危因素，见图3。在甲癌中，微小癌并不等于所谓的惰性癌，也不等于恶性程度低，大癌和高度恶性癌都是由小增大的，起始阶段也都是无症状的。随着时间推移，甲状腺癌失分化相关分子事件会不断累积，肿瘤恶性程度不断加深。然而，无论是准确的风险分层，还是准确评估肿瘤失分化风险，手术前和术中都难以获得，使诊疗决策还难以精准。
图3 直径不超过1厘米的甲癌中高危因素比例较高
因此，鉴于其他国家诊疗降级对甲癌的负面影响，在缺乏精准术前评估的当下应慎重对待诊疗降级。
最后，黄韬教授强调，研究者应该本着严谨、科学、负责的态度分析和解读相关数据，避免情绪化和哗众取宠，避免误导专业人士、社会公众及政策制定者。前面提到的所有证实甲癌发病率增长合理性，以及积极治疗甲癌是疗效重要保证的研究论文，但现有的指南都刻意回避引用，显示出甲癌学术领域极不正常的学术氛围，也让临床医生在与病人沟通时拿不出有力依据来说服病人，在提出正确的建议时反而底气不足。此外，世界各国甲癌的疗效提高进程和现状并不一致，各国应该加强基于自身实际的甲癌研究，并据此制定自己的合理而科学的诊疗策略。
本文综合整理自2025甲状腺前沿进展大会的学术报告，内容涉及B超、病理活检与穿刺活检等诊断技术在甲癌诊疗中的应用，供临床参考。
